รายการเอกสารและแบบฟอร์มสำหรับดาวน์โหลด
กลุ่มงานประกันสุขภาพ โรงพยาบาลมะเร็งลพบุรี กรมการแพทย์ กระทรวงสาธารณสุข
กลุ่มงานประกันสุขภาพ โรงพยาบาลมะเร็งลพบุรี
สอบถามข้อมูลอัตราค่าบริการและเอกสารส่งตัว โทร: 036-422-515
แบบฟอร์มขอรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลและหนังสือส่งตัว
ดาวน์โหลดแบบฟอร์มเอกสารขอรับรองค่ารักษาพยาบาลแยกตามสิทธิการรักษา
| ลำดับ | รูปแบบ | ชื่อแบบฟอร์ม / เอกสารขอรับรองสิทธิ | วันที่ปรับปรุง | ดาวน์โหลด |
|---|---|---|---|---|
| 1 | DOCX |
แบบรับรองค่าบริการทางการแพทย์กรณีส่งตัวผู้ป่วยมาตรวจรักษาโรงพยาบาลมะเร็งลพบุรี
สำหรับหน่วยบริการต้นสังกัดส่งตัวผู้ป่วยมารับการรักษา
|
1 ต.ค. 2568 | ดาวน์โหลด |
| 2.1 |
ตัวอย่างแบบฟอร์มสิทธิ์ประกันสังคม กรณีเป็นมะเร็ง
หนังสือขอรับรองค่ารักษาพยาบาลสิทธิประกันสังคม สำหรับผู้ป่วยโรคมะเร็ง
|
1 ต.ค. 2568 | ดาวน์โหลด | |
| 2.2 |
ตัวอย่างแบบฟอร์มสิทธิ์ประกันสังคม กรณีไม่เป็นมะเร็ง
หนังสือขอรับรองค่ารักษาพยาบาลสิทธิประกันสังคม กรณีตรวจวินิจฉัย/ไม่พบโรคมะเร็ง
|
1 ต.ค. 2568 | ดาวน์โหลด | |
| 3 |
แนวทางการส่งต่อและแบบรับรองค่าบริการทางการแพทย์กรณีส่งคนไข้ IPD มาทำหัตถการ OPD ที่โรงพยาบาลมะเร็งลพบุรี สิทธิประกันสังคม
สำหรับผู้ป่วยสิทธิประกันสังคมที่ส่งต่อมารับหัตถการเฉพาะทาง
|
1 ต.ค. 2568 | ดาวน์โหลด | |
| 4 |
แนวทางการส่งต่อและแบบรับรองค่าบริการทางการแพทย์กรณีส่งคนไข้ IPD มาทำหัตถการ OPD ที่โรงพยาบาลมะเร็งลพบุรี สิทธิกรมบัญชีกลาง
สำหรับผู้ป่วยสิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ
|
1 ต.ค. 2568 | ดาวน์โหลด | |
| 5 |
แนวทางการส่งต่อและแบบรับรองค่าบริการทางการแพทย์กรณีส่งคนไข้ IPD มาทำหัตถการ OPD ที่โรงพยาบาลมะเร็งลพบุรี สิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้า
สำหรับผู้ป่วยสิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง 30 บาท)
|
1 ต.ค. 2568 | ดาวน์โหลด |
กลุ่มงานประกันสุขภาพ โรงพยาบาลมะเร็งลพบุรี โทรศัพท์: 036-422-515